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Ejemplo de ficha clínica con los datos esenciales que debe tener

Escrito por Nicolás Fernando Cabrera | 21-04-25 13:15


¿Qué es una ficha clínica y para qué sirve?

¿Alguna vez te has preguntado si tu ficha clínica  contiene todo lo necesario para ofrecer una atención de calidad?

La ficha clínica cumple un rol clave en cualquier centro médico. Es el registro oficial de cada atención realizada a un paciente,  permite dar continuidad al tratamiento, como también  organizar mejor el trabajo del equipo médico y dejar evidencia clara de las decisiones clínicas.

También tiene una función legal y operativa. La ficha clínica sirve como respaldo ante auditorías, garantiza trazabilidad en los procesos clínicos y ayuda a estandarizar la atención dentro del equipo. Si no está bien hecha o queda incompleta, se transforma en un punto débil para toda la gestión médica.

Más aún si todavía estás trabajando con fichas en papel y no las has digitalizado.

Qué información debe tener una ficha clínica completa

Si bien cada clínica puede ajustar su ficha clínica según sus procesos o especialidades, existen ciertos datos que, por normativa, deben estar siempre presentes.

En Chile, la Ley 20.584 establece que la ficha clínica debe contener toda la información relevante sobre la atención de salud de cada paciente, registrada por el profesional correspondiente, de forma cronológica, clara y actualizada.

A continuación, te mostramos los campos base que debe incluir sí o sí una ficha clínica general:

  • Datos personales del paciente: nombre, RUT, edad , fecha de nacimiento, teléfono y dirección.
  • Antecedentes personales: enfermedades previas, condiciones relevantes o cualquier información médica que influya en la atención actual.
  • Vía de ingreso: cómo accede el paciente a la atención (por consulta médica, urgencia, derivación, etc.).
  • Motivo de consulta: descripción breve del síntoma o razón que llevó al paciente a requerir atención.
  • Datos clínicos básicos: peso, talla e índice de masa corporal (IMC), si corresponde.
  • Enfermedad actual: evolución, síntomas y descripción clínica del cuadro que motiva la consulta.
  • Examen físico: hallazgos clínicos relevantes al momento de la atención.
  • Impresión diagnóstica: sospecha o diagnóstico clínico realizado.
  • Indicaciones: indicaciones médicas, recetas, exámenes solicitados, reposo o derivaciones.
  • Observaciones: anotaciones adicionales del profesional, seguimiento o notas clínicas relevantes.
  • Identificación del profesional tratante: nombre y firma del profesional que realizó la atención.
Según el tipo de atención que brinde tu clínica —ya sea medicina general, oftalmología, salud mental, estética, kinesiología, entre otras— es común que se agreguen módulos adicionales como documentos adjuntos, fotografías clínicas, evolución detallada u hojas de tratamiento específicas según la especialidad.

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Sabemos que crear una ficha clínica desde cero puede ser complejo, especialmente si estás partiendo con tu centro médico o si necesitas estandarizar la forma en que se documentan las atenciones.

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Cómo una ficha clínica digital e inteligente mejora tu gestión médica

A esta altura ya entendemos qué debe tener una ficha clínica bien estructurada y que su formato puede variar dependiendo de la especialidad médica. Pero si aún trabajas con formularios en papel o archivos estáticos, probablemente estás dedicando más tiempo del necesario a tareas que podrías automatizar.

Una ficha clínica digital e inteligente no solo te permite registrar información, también optimiza la gestión médica y administrativa de tu clínica. Ayuda a reducir los tiempos de atención precargando antecedentes y reutilizando datos previos, minimiza errores manuales mediante validaciones automáticas, y conecta de forma fluida la atención con la agenda, la recaudación y la reportería. Además, mejora la experiencia del profesional con plantillas dinámicas y campos personalizados, y garantiza trazabilidad con firma digital, historial de edición y respaldo automático.



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